Se você não conhece a anatomia dos nervos larínheos recorrentes, acompanha esse caso...

Paciente oncológico (neoplasia abdominal), em QT, evoluindo de forma subaguda com disfonia. Laringoscopia demonstrando paralisia de prega vocal direita, porém sem lesões mucosas suspeitas (etiologia indeterminada). Solicitadas TC de pescoço e tórax, cujos achados seguem abaixo...

TC de pescoço confirmava a paralisia de prega vocal direita: aumento do ventrículo laríngeo, medianização da corda vocal e da cartilagem aritenóide homolaterais. Não havia lesões cervicais-laríngeas suspeitas (uma das maiores causas desses quadros). Continuava a dúvida sobre a origem do problema. 

Vale recordar a inervação da corda vocal direita, realizada pelo nervo laríngeo recorrente homolateral: o nervo vago emerge do bulbo encefálico e sai do crânio pelo forame jugular, percorrendo inferiormente a região cervical junto com os vasos carotídeos até chegar ao tórax. No transição cérvico-torácica, próximo aos vasos (veia e artéria) braquiocefálicos direitos, ele lança o ramo laríngeo recorrente direito. Ele tem esse nome justamente porque recorre (sobe em direção à corda vocal para inervá-la). Abaixo um esquema com essa anatomia.

*o asterisco amarelo representa a topografia esperada para o nervo laríngeo recorrente direito, que emerge do nervo vago ao nível dos vasos braquiocefálicos direitos e então recorre-sobe para inervar a corda vocal direita.

Agora a parte bonita do caso. Na TC de tórax, podiamos ver um cateter porth-a-cath (de QT) na parede torácica à direita. O esperado é que ele entrasse via veia subclávia direita, seguisse pela veia braquicefálica direita, fosse para a veia cava superior e então para o átrio direito. No entanto, nos chamava atenção o fato de seu trajeto estar fora do vaso e com extremidade interna no mediastino, extravascular, justamente na topografia esperada para o nervo vago e para a emergência do nervo laríngeo recorrente direito. Vejamos:

*a seta verda indica a veia braquicefálica direita; a seta azul indica a veia cava superior; a seta vermelha indica o cateter, em situação extravascular; o asterisco amarelo é a topografia esperada para o nervo laríngeo recorrente direito, o qual inerva a corda vocal direita paralisada.

Xeque-mate (caso esclarecido): provável lesão do nervo laríngeo recorrente direito (em sua emergência do nervo vago) pelo cateter inadequadamento posicionado, explicando a paralisia da corda vocal direita, inervada por ele. Lindo caso.

Fica a dica AMMO.