O ODONTÓLOGO, como profissional da área de saúde, para realizar o tratamento adequado do paciente, muitas vezes precisa de exames de imagem, como tomografia e ressonância magnética.
Entretanto, o que nem todos sabem é que esses exames, previstos no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, podem ser solicitados por ODONTÓLOGO, mesmo que o paciente tenha um plano ambulatorial, ou seja, que não tenha cobertura odontológica. Com base no art. 12, inciso II da Lei 9.656/98, os planos de saúde costumavam negar a cobertura dos exames, apenas pelo fato de terem sido receitados por ODONTÓLOGO. Contudo, desde 2007, por meio da Súmula Normativa nº 11, a ANS ratificou a competência desse profissional em solicitar exames complementares, como exames de imagem, in verbis:

"A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo- facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica."

A Resolução Normativa nº428 de 2017 da ANS, atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. Essa Resolução prevê, expressamente, no art. 5º, §1º, que exames e técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo ODONTÓLOGO, entre eles, o cirurgião buco- maxilo-facial e demais especialidades da odontologia.

Como proceder diante da negativa do plano de saúde?
Primeiramente, é necessário atentar-se ao motivo que se deu a negativa, pois pode ser diverso do exposto aqui.
Caso a negativa tenha se dado única e exclusivamente em razão da solicitação realizada por ODONTÓLOGO, para a melhor solução do impasse é recomendado buscar o Serviço de Atendimento ao Consumidor – SAC do plano de saúde, expondo os fatos, as normas acima expostas e a urgência na realização do procedimento. Se não tiver retorno satisfatório, o segundo caminho é buscar a ANS através de seu website (www.ans.gov.br), pois essa agência possui mecanismos de mediação entre o consumidor e a operadora. Assim, o paciente, na maioria das vezes, poderá solucionar o problema usando a comunicação virtual, sem perda de tempo ou maior desgaste.

Por fim, caso os meios acima se mostrem insuficientes, é necessário procurar o advogado de sua confiança para, sendo o caso, compelir judicialmente que a empresa cumpra da legislação em destaque.

Texto por Ane Saraiva. Consultora Jurídica em Saúde. Advogada do Advocacia Giesta & Galvão - AGG. Graduada em Direito pela Universidade Federal de Pernambuco – UFPE. Pós-graduanda em Direito Tributário pelo Instituto Brasileiro de Estudos Tributários – IBET