O metotrexato é um medicamento quimioterápico e imunossupressor amplamente utilizado para tratar várias doenças malignas, doenças autoimunes e como parte do tratamento em alguns regimes de transplante. Embora seja eficaz, o metotrexato pode ter efeitos colaterais neurológicos sérios, especialmente quando administrado em altas doses ou por via intratecal. Esses efeitos colaterais são refletidos nos achados na ressonância magnética (RM) de crânio. 

Alterações Comuns na RM de Crânio na Intoxicação por Metotrexato:

1. Leucoencefalopatia:
   - Descrição: A leucoencefalopatia é uma das complicações mais comuns e graves do uso de metotrexato, especialmente em altas doses ou via intratecal. Caracteriza-se pela deterioração da substância branca do cérebro.
   - Achados de Imagem: Na RM, apresenta-se como hipersinal em T2 e FLAIR na substância branca, particularmente periventricular, sem realce após administração de contraste, indicativo de dano axonal e desmielinização.

2. Necrose Cerebral:
   - Descrição: Em casos severos, o metotrexato pode causar necrose cerebral, uma complicação rara mas potencialmente fatal.
   - Achados de Imagem: Áreas de necrose aparecem como lesões hipointensas em T1 e hiperintensas em T2, com possível realce anelar após a administração de contraste, indicando ruptura da barreira hematoencefálica.

3. Encefalopatia Metotrexato:
   - Descrição: A encefalopatia induzida por metotrexato pode ocorrer após doses acumuladas, manifestando-se por confusão, ataxia, convulsões e outros sintomas neurológicos.
   - Achados de Imagem: Hipersinal difuso em T2/FLAIR na substância branca, às vezes com edema associado e realce leve ou ausente de contraste.

4. Alterações Vasculares e Microangiopatia:
   - Descrição: O metotrexato pode causar alterações vasculares, incluindo microangiopatia, levando a pequenos infartos e hemorragias.
   - Achados de Imagem: Pequenos focos de hipersinal em T2 e FLAIR ou micro-hemorragias que aparecem como pequenas lesões hipointensas em sequências suscetíveis a gradientes (como T2* e SWI).

5. Edema Cerebral:
   - Descrição: Em resposta a toxicidade, pode ocorrer edema cerebral.
   - Achados de Imagem: Geralmente se manifesta como hipersinal em T2 e FLAIR, com aumento difuso do tecido cerebral envolvido.

 Considerações de Tratamento e Monitoramento:

- Monitoramento Cuidadoso: Pacientes que recebem metotrexato, especialmente em altas doses ou por via intratecal, devem ser cuidadosamente monitorados com exames de imagem regularmente para detectar sinais precoces de toxicidade.
- Ajuste de Dose: Em caso de alterações significativas na RM ou sintomas neurológicos, pode ser necessário ajustar a dose ou descontinuar o medicamento.
- Tratamento de Suporte: Em casos de complicações graves, pode ser necessário tratamento de suporte, incluindo medidas para controlar o edema cerebral e prevenir outras complicações.

O reconhecimento precoce dessas alterações na RM pode ajudar a mitigar os efeitos colaterais potencialmente graves do metotrexato, permitindo ajustes oportunos no regime de tratamento para prevenir danos neurológicos permanentes.